صفحه اصلی > رویداد فرهنگی آوای گاز > فرم ثبت نام رویداد فرهنگی آوای گاز  


::: مشخصات متقاضی :::

 نام و نام خانوادگی:  *
کد ملی:
 *
 سن (عدد):
 *
 محل تولد:  *
 شماره تلفن تماس:
 *
پست الکترونیک:
 *
 نشانی کامل محل اقامت (استان/شهرستان/شهر و...):
 *

::: مشخصات اثر :::

 نام اثر:  *
مدت زمان اثر (ثانیه:دقیقه):
 *
سال تولید:
 *
 تهیه کننده اثر:  *
 خلاصه ای از موضوع اثر (حداکثر 100 کلمه):
 *
 متقاضی شرکت در بخش (نمایش رادیویی/خاطره و داستان/ مستند رادیویی):  *
بارگذاری و ارسال اثر (zip/rar):
 
 * اینجانب مقررات رویداد را مطالعه نموده و تایید می نمایم.
متن درون تصویر را وارد نمایید.
لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید 
*